Al Comune di Latisana
Piazza Indipendenza, 74 - Latisana

OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PRODURRE OFFERTA PER L’AFFIDAMENTO Dei SERVIZI TECNICI DI ARCHITETTURA E INGEGNERIA RELATIVI ALL’OPERA “LAVORI DI EFFICIENTAMENTO ENERGETICO DELLA SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO “C. PELOSO GASPARI” - CUP F92G19000220002

IL SOTTOSCRITTO ______________________________________________________________________________
NATO IL _____________________ A _________________________________________________________________
RESIDENTE A _____________________________________ (____) VIA __________________________ N. _______
C.F.: ______________________________________ P. IVA / ______________________________________________	

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

a presentare offerta per l’affidamento dell’incarico professionale di progettazione definitivo-esecutiva, direzione lavori, tenuta della contabilità dei lavori e redazione del certificato di regolare esecuzione per i lavori di efficientamento energetico della scuola secondaria di primo grado “C. Peloso Gaspari’”

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n.445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

che intende partecipare: 
□ A) Come professionista singolo
Con Sede Legale/Studio in Via/Piazza ______________________________ n. _______
CAP __________ Comune ___________________________ Provincia _________ Stato ____________
Iscritto al n.___________ dell’Ordine/Collegio ______________________________ Provincia ________

□ B) In qualità di capogruppo/mandatario del Raggruppamento Temporaneo di Professionisti
□ da costituire		□ costituito
Denominazione ______________________________________________________
Con sede legale in Via/Piazza __________________________ n. ____
CAP ____________ Comune ___________________________ Provincia _________ Stato ____________

Con i seguenti professionisti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascun soggetto raggruppato):
1)	Professionista ____________________________________
Con sede legale in Via/Piazza __________________________ n. ____
CAP ____________ Comune ___________________________ Provincia _________ Stato ____________
Codice Fiscale _________________________________ P.IVA __________________________________
Iscritto al n.___________ dell’Ordine/Collegio ______________________________ Provincia ________
2)	Professionista ____________________________________
Con sede legale in Via/Piazza __________________________ n. ____
CAP ____________ Comune ___________________________ Provincia _________ Stato ____________
Codice Fiscale _________________________________ P.IVA __________________________________
Iscritto al n.___________ dell’Ordine/Collegio ______________________________ Provincia ________

□ C) In qualità di rappresentante della Società di professionisti/di ingegneria
Denominazione ______________________________________________________
Con sede legale in Via/Piazza __________________________ n. ____
CAP ____________ Comune ___________________________ Provincia _________ Stato ____________
Codice Fiscale _________________________________ P.IVA __________________________________
□ D) Altro (specificare)

DICHIARA ALTRESI’

1)	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 80 del D.lgs. n. 50/2016;

2)	di possedere sia il requisito di idoneità professionale che le capacità tecniche e professionali, così come richieste nell’Avviso di Indagine esplorativa ovvero di disporre di un gruppo operativo di progetto con le seguenti professionalità:
□	n. 1 Architetto o Ingegnere abilitato all’esercizio della professione;
□	n. 1 Tecnico in possesso della formazione per auditor energetici secondo la UNI CEI EN 16247-5 oppure Esperto di Gestione dell'Energia qualificato secondo la UNI CEI 11339;
□	n. 1 Tecnico abilitato ai sensi D.M. 5 agosto 2011 riguardo alla sicurezza antincendio;

3)	di essere in possesso di adeguata copertura assicurativa contro i rischi professionali;

4)	di aver eseguito negli ultimi dieci anni servizi di ingegneria e di architettura, relativi a lavori appartenenti ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale pari all'importo stimato dei lavori e posto a base di gara, di cui fornisce elenco:

Soggetto coinvolto: 		________________________________________________________
Oggetto dell’intervento: 	________________________________________________________
Committente: 	_____________________________________________________________________
Indirizzo: 	_____________________________________________________________________
Importo opere: 		____________________________________ (al netto dell’Iva)
Data prestazione: 	____________________________________

Soggetto coinvolto: 		________________________________________________________
Oggetto dell’intervento: 	________________________________________________________
Committente: 	_____________________________________________________________________
Indirizzo: 	_____________________________________________________________________
Importo opere: 		____________________________________ (al netto dell’Iva)
Data prestazione: 	____________________________________

(Da ripetere per il numero di volte necessario)

5)	di aver eseguito negli ultimi dieci anni due servizi di ingegneria e architettura, relativi ai lavori appartenenti alle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo complessivo pari a 0,80 volte i valori stimati posti a base di gara, di cui fornisce elenco:

Soggetto coinvolto: 		________________________________________________________
Oggetto dell’intervento: 	________________________________________________________
Committente: 	_____________________________________________________________________
Indirizzo: 	_____________________________________________________________________
Importo opere: 		____________________________________ (al netto dell’Iva)
Data prestazione: 	____________________________________

Soggetto coinvolto: 		________________________________________________________
Oggetto dell’intervento: 	________________________________________________________
Committente: 	_____________________________________________________________________
Indirizzo: 	_____________________________________________________________________
Importo opere: 		____________________________________ (al netto dell’Iva)
Data prestazione: 	____________________________________

6)	di accettare integralmente e senza eccezioni le condizioni stabilite dall’avviso di gara in oggetto relativamente alla partecipazione alla selezione, al trattamento economico e al trattamento dei dati personali;

7)	Indirizzo posta elettronica certificata (della mandataria nel caso di raggruppamento temporaneo): 

___________________________________________________________________________.

Firma

NOTE PER LA COMPILAZIONE
1) La manifestazione di interesse deve essere firmata digitalmente dal titolare o dal legale rappresentante.
2) In caso di RTP non costituiti, la manifestazione di interesse deve essere compilata e sottoscritta da ciascuno dei professionisti facenti parte del raggruppamento.
3) In caso di RTP già costituito, la manifestazione di interesse potrà essere sottoscritta dal solo professionista capogruppo al quale sia stato conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza (per atto pubblico o scrittura privata autenticata) dagli altri professionisti raggruppati, a condizione che venga allegato il mandato in originale o in copia autenticata.