Al Comune di Latisana
Piazza Indipendenza, 74 - Latisana

OGGETTO: MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PRODURRE OFFERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE PROGETTUALE ED ESECUTIVA RELATIVO AI “LAVORI DI EFFICIENTAMENTO ENERGETICO DELLA SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO “C. PELOSO GASPARI” - CUP F92G19000220002

IL SOTTOSCRITTO ______________________________________________________________________________
NATO IL _____________________ A _________________________________________________________________
RESIDENTE A _____________________________________ (____) VIA __________________________ N. _______
C.F.: ______________________________________ P. IVA / ______________________________________________	

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

a presentare offerta per l’affidamento dell’incarico professionale del servizio di coordinamento della sicurezza in fase progettuale ed esecutiva per i lavori di efficientamento energetico della scuola secondaria di primo grado “C. Peloso Gaspari’”

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n.445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n.445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

che intende partecipare: 

□ A) Come professionista singolo
Con Sede Legale/Studio in Via/Piazza ______________________________ n. _______
CAP __________ Comune ___________________________ Provincia _________ Stato ____________
Iscritto al n.___________ dell’Ordine/Collegio ______________________________ Provincia ________

□ B) In qualità di capogruppo/mandatario del Raggruppamento Temporaneo di Professionisti
□ da costituire		□ costituito
Denominazione ______________________________________________________
Con sede legale in Via/Piazza __________________________ n. ____
CAP ____________ Comune ___________________________ Provincia _________ Stato ____________

Con i seguenti professionisti (indicare la denominazione e la sede legale di ciascun soggetto raggruppato):
1)	Professionista ____________________________________
Con sede legale in Via/Piazza __________________________ n. ____
CAP ____________ Comune ___________________________ Provincia _________ Stato ____________
Codice Fiscale _________________________________ P.IVA __________________________________
Iscritto al n.___________ dell’Ordine/Collegio ______________________________ Provincia ________
2)	Professionista ____________________________________
Con sede legale in Via/Piazza __________________________ n. ____
CAP ____________ Comune ___________________________ Provincia _________ Stato ____________
Codice Fiscale _________________________________ P.IVA __________________________________
Iscritto al n.___________ dell’Ordine/Collegio ______________________________ Provincia ________
(Da ripetere per il numero di volte necessario)	

□ C) In qualità di rappresentante della Società di professionisti/di ingegneria
Denominazione ______________________________________________________
Con sede legale in Via/Piazza __________________________ n. ____
CAP ____________ Comune ___________________________ Provincia _________ Stato ____________
Codice Fiscale _________________________________ P.IVA __________________________________	

□ D) Altro (specificare)
_____________________________________________________________________________________	

□ che per l’esecuzione dell’incarico ci si avvarrà dei seguenti professionisti:(eventuale) 
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DICHIARA ALTRESI’

1)	di essere in possesso dei requisiti generali di cui all'art. 80 e speciali, con riferimento ad almeno uno dei titoli di studio previsti dall’art. 98 co.1 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.;
2)	di essere abilitato all'esercizio della professione, nonché di essere iscritto al momento della presentazione della candidatura al relativo albo professionale previsto dai vigenti ordinamenti, ovvero possedere l’abilitazione all'esercizio della professione secondo le norme dei paesi dell'Unione europea cui appartiene il soggetto;
3)	di essere in possesso di attestato di frequenza, con verifica dell’apprendimento finale, a specifico corso in materia di sicurezza e ai successivi obblighi di aggiornamento previsti;
4)	di essere in possesso di adeguata copertura assicurativa contro i rischi professionali per un massimale non inferiore ad € 500.000,00 (cinquecentomila/00);
5)	di aver eseguito negli ultimi dieci anni servizi di ingegneria e di architettura comprendenti anche il coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione e/o esecuzione, relativi a lavori analoghi ad ognuna delle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo globale pari all'importo stimato dei lavori e posto a base di gara, di cui fornisce elenco:

Soggetto coinvolto: 		________________________________________________________
Oggetto dell’intervento: 	________________________________________________________
Committente: 	_____________________________________________________________________
Indirizzo: 	_____________________________________________________________________
Importo opere: 		____________________________________ (al netto dell’Iva)
Data prestazione: 	____________________________________

Soggetto coinvolto: 		________________________________________________________
Oggetto dell’intervento: 	________________________________________________________
Committente: 	_____________________________________________________________________
Indirizzo: 	_____________________________________________________________________
Importo opere: 		____________________________________ (al netto dell’Iva)
Data prestazione: 	____________________________________

(Da ripetere per il numero di volte necessario)

6)	di aver eseguito negli ultimi dieci anni due servizi di ingegneria e architettura, comprendenti anche il coordinamento per la sicurezza in fase di progettazione e/o esecuzione, relativi ai lavori analoghi alle classi e categorie dei lavori cui si riferiscono i servizi da affidare, individuate sulla base delle elencazioni contenute nelle vigenti tariffe professionali, per un importo complessivo pari a 0,80 volte i valori stimati posti a base di gara, di cui fornisce elenco:

Soggetto coinvolto: 		________________________________________________________
Oggetto dell’intervento: 	________________________________________________________
Committente: 	_____________________________________________________________________
Indirizzo: 	_____________________________________________________________________
Importo opere: 		____________________________________ (al netto dell’Iva)
Data prestazione: 	____________________________________

Soggetto coinvolto: 		________________________________________________________
Oggetto dell’intervento: 	________________________________________________________
Committente: 	_____________________________________________________________________
Indirizzo: 	_____________________________________________________________________
Importo opere: 		____________________________________ (al netto dell’Iva)
Data prestazione: 	____________________________________

7)	di essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione, che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento il procedimento avviato, per ragioni di sua esclusiva competenza, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa; 

8)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei servizi, che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato nei modi di legge in occasione della successiva procedura di affidamento diretto; 

9)	di accettare integralmente e senza eccezioni le condizioni stabilite dall’avviso di gara in oggetto relativamente alla partecipazione alla selezione, al trattamento economico e al trattamento dei dati personali secondo le specifiche riportate nell’avviso;

10)	Indirizzo posta elettronica certificata (della mandataria nel caso di raggruppamento temporaneo): 

___________________________________________________________________________.

										FIRMA
							______________________________________
						(Documento informatico sottoscritto digitalmente ai sensi del D.Lgs. 82/2005)

NOTE PER LA COMPILAZIONE
1) La presente manifestazione di interesse va formulata barrando/depennando le ipotesi alternative non pertinenti alla situazione del dichiarante.
2) La manifestazione di interesse deve essere firmata digitalmente dal titolare o dal legale rappresentante.
3) In caso di RTP non costituiti, la manifestazione di interesse deve essere compilata e sottoscritta da ciascuno dei professionisti facenti parte del raggruppamento.
4) In caso di RTP già costituito, la manifestazione di interesse potrà essere sottoscritta dal solo professionista capogruppo al quale sia stato conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza (per atto pubblico o scrittura privata autenticata) dagli altri professionisti raggruppati, a condizione che venga allegato il mandato in originale o in copia autenticata.